正心降脂片（正心降脂片吃多久一个疗程）

正心降脂片,正心降脂片吃多久一个疗程(1)

TimothyStephens

美国著名家庭医生，医学博士，现为海口市人民医院、中南大学湘雅医学院附属海口医院国际门诊首席专家。

编者提示：以病人为中心的医疗服务，就是尊重每个患者的需求、诉求、价值观，并保证我们的临床决策是以病人为指向，满足病人的期待

两年前我来到海南，参加了海口市医院国际门诊的团队。我们的门诊有两个目标，一是为外国病人及中国病人提供医疗服务；二是支持海南省全科医生的发展。今天跟大家分享一下“以病人为中心的医疗服务”：一是给“以病人为中心的医疗服务”下个定义；二是说明“以病人为中心”的医疗服务，是如何通过改善医患沟通、增强患者的满意度，提高患者对治疗的依从性来促进更好的健康结局的；三是需要怎样的策略才能在现行的医疗系统中完成“以病人为中心”的医疗服务。

在我们的医疗服务中总是面临着这样的挑战：如何给患者高质量的医疗服务？我们都知道，在中国每个医生看的病人都非常多，但是看病的费用却非常少。而且，随着医学的发展，专科化的程度越来越多，科技的使用以及病情复杂程度的增加，医生必须要在同样的时间内做越来越多的事情。在这种情况下，医生想要给病人看好病，只能为病人开更多的检查，做更多的转诊，开更多的药物。但是，研究结果表明，大多数的患者不希望有更多的检查和治疗，他们希望能够针对自己的疾病与医生有更好的沟通。

正心降脂片,正心降脂片吃多久一个疗程(2)

以病人为中心的医疗服务，就是尊重每个患者的需求、诉求、价值观，并保证我们的临床决策是以病人为指向，满足病人的期待。每个病人的诉求是不同的，比如有的病人想吃口服药，有的想要静脉输液；作为病人的老人还是孩子的需求也都是不同的。不同价值观的病人如何来接受他们？我们都知道，以病人为中心的医疗服务非常重要，那么以病人为中心的医疗服务是如何促进健康结局的呢？传统的以医生为中心的医疗服务，医生通过采集病史做体格检查。做影像学的检查之后，医生会直接决定医疗方案。但是，这样医患之间的沟通会非常缺少。当这种情况出现的时候，病人就会觉得自己不被理解，他们也不了解自己生病的情况，就会对治疗缺少依从。

正心降脂片,正心降脂片吃多久一个疗程(3)

我们在门诊已经见到了太多这样的患者，他们已经做了很多检查和转诊，但是依然对结果不满意，因为他们没有和医生进行充分的沟通。其实并不是患者认为医生有哪里做错了，只是因为缺少沟通而导致病人的不满。所以，以病人为中心的医疗服务是采用一种病患共同决策的模式。在这种模式下，医生在做决策时，不仅仅依靠自己的临床经验，不仅仅要循证医学的证据，更多要考虑病人本身的想法和倾向；不仅仅问病人哪里不舒服，哪里有问题，而是更多的了解患者的特点、价值观。医生要和患者和家属进行明确的医患沟通，让患者和家属都明白。一旦进入诊疗环节，每一步都必须让患者明确到底发生了什么，虽然共同决策有时候是很难的，因为医生已经具备了相关的专业知识，而患者并没有。除了一些特别严重的疾病只有一种特定的治疗手段，在临床上大多数疾病都有不止一种合理的治疗手段。比如早期乳腺癌及早期前列腺癌的治疗，早期的时候对死亡率不会有明显的影响，这个时候重要的是告诉患者，他们可以做的选择，可以早期做手术，或者进行更密切的随访，由他们自己来决定自己的治疗方案。因为对于前列腺癌的治疗手段可以导致男性性功能的障碍，或是尿路感染，所以我们需要告诉患者，这些可能导致的后果，让患者进行方案的选择。再有对于冠心病早期降脂药物的使用问题。对于降脂类药物，可能几百个只有几个可以有效降低冠心病发生率。

这个降低率对患者来说是否真的很重要，我们需要告诉患者这些关于减脂药物的使用问题。

近期在美国有个很大的争议，就是关于DRz（特异性脱氧核酶/编者注）基因的检测。如果检测这个基因是阳性，那么这个女性是否要事先进行乳腺的预先切除，来避免乳腺癌的发生，这个有非常大的争议。那么“以病人为中心”的医疗服务是怎样运行的，怎样更好的促进健康的？有越来越多的证据表明，“以病人为中心”的医疗服务只需要更少的住院次数，更少的检查，更少的专科门诊，并降低总体的医疗费用。而且，在具有创伤性的事件过后，以病人为中心的医疗服务，可以帮助患者更早的康复和情绪健康的恢复。虽然患者检查和转诊更少了，但是他们依然能够得到与之前相比近似的诊疗效果。

编者提示：以病人为中心的医疗服务是采用一种病患共同决策的模式。在这种模式下，医生在做决策时，不仅仅依靠自己的临床经验，不仅仅要循证医学的证据，更多要考虑病人本身的想法和倾向；不仅仅问病人哪里不舒服，哪里有问题，而是更多的了解患者的特点、价值观。

现在分享一个中国门诊的经典案例。一个4岁的小孩看门诊，她有两天的流鼻涕、感冒、咳嗽、发烧，好像得了上呼吸道感染，不是很严重，但是她的妈妈担心她有肺炎，想要使用静脉的抗生素。小女孩和她的父母及爷爷奶奶住在一起，爷爷每天在家里吸烟，她有低烧但没有什么特别异常的症状。主治医生对她妈妈说，孩子有病毒性上呼吸道感染，不用吃抗生素，可以用治发烧的药物，不需要静脉抗生素。医生解释了被动吸烟的危害，但也同时注意到孩子的妈妈在哭，这个妈妈也是这位医生的一个病人。医生就问妈妈，最近是否有什么事情，然后病人开始哭诉她最近遇到的事情。医生关注到妈妈通常扮演了关注整个家庭健康的重要角色，通过询问很多关于妈妈食欲、睡眠、劳累等多方面问题，了解到这个妈妈因为孩子生病的压力、家庭矛盾的压力感觉不堪重负。虽然医生发现了病人情绪方面的问题，作为全科医生还是先排除了身体方面的问题，然后对患者进行了人文关怀：向患者解释了抑郁症这个病情，并给她一些选择，比如说心理咨询或者药物治疗。根据共同决策的结果，病人没有选择药物治疗的方式，而是选择了随访，过一周之后看看病情有没有改善的情况。

正心降脂片,正心降脂片吃多久一个疗程(4)

在这个治疗过程中，这位医生不是不加解释的直接给患者药物，或者给她转诊到急症科专家那里，而是积极地担任起照顾这个患者的责任，当然他确保这个结果是安全的。这位医生之前也了解这个家庭的事情，然后还为作为孩子妈妈的患者做了自杀风险的评估，这位患者表明没有想要自杀想法，确定患者是安全的。然后，这个家庭的奶奶也来看病了。她也是这位医生的病人，已经看病有一段时间了，这次来是因为右侧腰部的剧烈疼痛。医生知道这位奶奶已经诊断高血压和糖尿病有一年时间，血糖控制的十分不好，她也接受了非常标准的治疗，包括降压药，降糖药，阿司匹林等，但是像很多病人那样经常忘记吃药，依从性不好，因为和她媳妇的关系不好，对她的血糖，坚持治疗等方面造成了困难。通过检查发现从她腰部到腹部可以看到皮疹和水泡，诊断结果为带状疱疹。医生给了患者抗病毒的阿昔洛韦，也向患者强调了控制血糖的重要性，血糖控制不好很可能是带状疱疹的发病原因。

我们知道，心理上的影响对生理上也会产生很多不好的影响。所以这位医生决定让这个家庭在一个月之后召开一次家庭会议解决矛盾，这样才能更加有利于身体的康复。还没等家庭会议开始，一周以后，这个家庭的爷爷就因为胸壁肿物也过来看病，最开始长得非常小，花生米大小，后来逐渐长大，并伴有轻微疼痛和咳嗽。那个肿物看起来就像是肿瘤的胸壁转移。这个爷爷和很多人一样，都不喜欢看病，从来不过来看医生。后来检查显示他是肾脏肿瘤的胸部转移。

编者提示：在这个治疗过程中，这位医生不是不加解释的直接给患者药物，或者给她转诊到急症科专家那里，而是积极地担任起照顾这个患者的责任，当然他确保这个结果是安全的。

医生下一步治疗应该是什么呢？应该是请肿瘤科的会诊，以决定是要住院治疗还是保守治疗。可能采取的治疗方式有三种，第一种方式是比较激进肿瘤治疗，第二种方式是保守治疗，第三种方式是临终关怀。于是就采用共同决策的模式，开了一个家庭会议，包括病人在内，共同决定采取保守治疗的方案。这个家庭更加在意因为治疗带来的更不好的副作用以及其他的并发症。于是医生为患者解释了可以用怎样的办法来保守治疗，控制症状，为家人和患者提供心理辅导。

从这个案例不难看出，“以病人为中心”的医疗服务，不仅关注到病人，还要关注到整个家庭在此过程中扮演的重要角色。通过这种以病人和家庭为中心的共同决策的医疗服务模式，为患者、家人和医生带来更高的满意度，患者和家庭的依从性更高，并会对未来健康更有益。而在美国行医的过程中，我发现在美国对于慢性病的控制不理想的一个重要原因，就是医生没有理解对于病人和家庭更关心什么。这个中国案例也证明，通过了解患者关心什么入手可以帮助病人做得更好。

在现行的医疗制度当中，要做到“以病人为中心”的医疗服务需要怎样的策略？现在跟大家分享在海口市医院，我们做的一些以病人为中心的工作举措。

正心降脂片,正心降脂片吃多久一个疗程(5)

传统的医疗中，患者一定要很早来医院，排很长时间的队，才能看到医生。我们医院可以通过电话预约、手机app预约，以及在网上预约等方式，使病人等待时间更少，以提高医生及患者的满意度。另外一个重要体验就是，当他们来到诊室的时候，病人和家属都挤在一起，拿着检查单叫喊“看这里，看这里”以试图获得医生注意。我们医院采用单个就诊程序，每次只有一个患者在诊室，其余患者在外面等待。这不仅仅有利于保护隐私，而且对于一些性生活疾病，以及青少年抑郁疾病等病症的获取也很有帮助。对于医生来说，他们可以有更多的时间关注患者而不是被其他事情分散注意力。我们也同样注重把就医环境改变为“儿童友好”的环境，以提高用户体验。因为在传统的医院里，孩子害怕去看医生，一看到白大褂的人走过来，就会害怕的大哭。通过环境设置，将就医环境布置的很友好，比如放置一个小木马，让患者觉得交易的环节更少，帮助家长建立对医生的信息，减轻焦虑。我在哈佛的同事研究表明，家长对医生的信心，对儿童痛苦的降低、疾病的康复，有着非常重大的影响。

还有一个很重要的以病人为中心的医疗服务，是怎样做一个个体化的健康决策。传统上，医生常常告诉病人“你生病了”或者“你没病”，但是很少告诉病人健康预防的建议，现在可以通过APP，并通过全球的大数据，给每一个病人提供慢性疾病个性化的疾病风险评估。

比如糖尿病、骨质疏松、冠心病还有乳腺癌，我们都可以给患者非常具体个性化的建议，具体到需不需要做筛查，需不需要做预防保健措施。

编者提示：通过这种以病人和家庭为中心的共同决策的医疗服务模式，为患者、家人和医生带来更高的满意度，患者和家庭的依从性更高，并会对未来健康更有益。

另外，还有一个以病人为中心的医疗服务，就是教育患者如何来管理慢性疾病。在传统上我们期望病人听从医嘱，如果他不听话我们就会批评他。但是实际上，正如上面举的例子一样，社会的压力等各方面原因，可能使得患者没有办法很好的执行医嘱。我们医院致力于二型糖尿病患者的教育，使之具备自我管理慢性病的能力。在我们医生给患者进行糖尿病教育的课上，患者可以自行分享生活方式，对控制糖尿病提出一些小的建议。这些个体化的健康教育，可以教会他怎么样正确注射胰岛素，如何在家中正确的测血糖。还有一点很重要的就是关于哮喘的管理，我们要确保患者知道，他们是怎样使用药物的。我们有一个“哮喘行动计划”的表，它会告诉患者，哮喘的程度是轻度的、中度的，还是重度的，可以开始不同程度的治疗，甚至在来医院之前就可以开始自己疾病的处理。之前因为患者哮喘发作去过很多急诊科，通过这种方法，患者可以自行将疾病控制得很好，以减少来医院的次数。但是很多患者在药物使用上都没有做对，如果我们可以观察患者在药物使用时的状况，及时给他们反馈，这样就可以确保在用药的过程中是对的。

现在很多临床数据都关注整体大数据，但往往不会关注到每一个个体的需求，事实上个体的需求才是最重要的。有一位65岁的男性患者，已经在轮椅上超过40年。当这个患者由于肌营养不良以非常严重的双下肢蜂窝炎来看门诊的时候，我们医生采用共同决策的模型来为他选择治疗方案。这个患者在家里有自己的特殊气垫床，有专用的升降设备，可以预防一些并发症，比如褥疮和下肢神经脉血栓等。这样的病人无论住世界上哪所医院，都有非常高危的并发症可能性。为了避免因为住院而导致的并发症，我们对他进行了非常多的日常门诊的随访，甚至一天两次来确保他得到治疗，而避免因为去住院而导致的并发症。这个治疗方案他本人非常满意，家人非常满意，而且也并没有特别大的干扰到他们日常生活的节奏。

另外，可以利用患者对医院的观察，来促进医院的服务。传统上我们会利用行政人员来收集关于医院质量改进的数据。以患者为中心，主要是询问患者的观察，这种以患者为中心的方式，有利于医院服务质量的改善。同时，通过志愿者的社区活动可以让患者和社区有更多的联系，这样的活动对于医生照顾患者有着更深的理解。此外，还有一些其他的方式来促进“以病人为中心的医疗服务”。比如，我们会使用经过验证的论证来测量患者的满意度，我们会提供持续的志愿服务来促进医患沟通，告诉我们的患者”以病人为中心”的医疗服务，不仅能提高患者满意度，更能改善健康。患者满意度比较高的医生，我们会为他们提供经济鼓励。我们还创建一个患者咨询委员会，医院的管理者可以直接听取患者的意见，来改善医疗服务。正如我们意大利同行做的那样，全科医疗得到了非常好的发展，这样大医院可以腾出手来做专门的医疗服务，在中国也同样如此。

最后再分享一个例子，怎样鼓励下一代的医生和护士。一位预防学系的教授，带着自己的学生到芝加哥非常贫穷的内城区，让学生了解这里的人在生活中的困难，这些工作对医学生今后的职业生涯有着非常深远的影响。因为在他们职业生涯的早期，他们接触到的不仅仅是患者，而且是在生活中面临着巨大困难和挑战的人。这些医学生之后做了很多事情来帮助这些弱势群体，比如捐款，义诊等等，了解到了这些弱势群体很多不一样的地方。在我们波士顿地区也有很多医学生参加这样的活动，并受益匪浅。最后这位教授说到，现在医学已经发展到一个非常专业化的程度，已经开始失去了最开始那种社会价值的作用，非常重要的一点，医学应该能够回到初级保健的作用，回到家庭医生的观念。这些医生和患者共同生活了很长时间，他们能够权衡各种因素来照顾患者的需求，而不仅仅是开很多不必要的检查，当年的这些医生现在很多都退休了，我们需要新一代的医生去贯彻传承这种理念。我想说的是，在我们为患者提供医疗的时候，不仅仅是安全有效，更多的是时刻要有“以病人为中心”的医疗服务观念，而要实现“以病人为中心”的服务理念需要全行业的共同努力。

编者提示：在我们为患者提供医疗的时候，不仅仅是安全有效，更多的是时刻要有“以病人为中心”的医疗服务观念，而要实现“以病人为中心”的服务理念需要全行业的共同努力。

转载《医学人文观察》2016年04月，第1期

正心正举核心理念

内观己心、外察世界，启迪多元思维；

正心正举、拨迷见智，开启自在之门。

温馨提示：以上资料仅供参考